Dossier à retourner :
Département de FMC/DPC
Faculté de Médecine-Pôle Recherche
Place de Verdun
59045 Lille Cedex
Tél : 0320626853
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http://medecine.univ-lille2.fr/

Inscription antérieure
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Profession
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Dossier déposé
Avez-vous déjà été inscrit en université publique française ?

si oui, renseignez, svp, les champs  ci-dessous
Nom de l’établissement (ex : Université Lille 1)
Année de première inscription dans une université publique française
Année de première inscription à l’université Lille 2
Pays
Série
Année obtention
numéro INE/BEA
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Pays
année
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DIU
DU
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FORMATION
Faites remplir, par votre employeur, la prise en charge en page 3 du dossier d'inscription à télécharger
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Ville
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Téléphone
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Marital
Date naissance*
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Nationalité
Naissance : lieu
     : département
Genre
Photo 3Mo max
Nom*
N°sécurité sociale*
Photo d'identité
Intitulé de la formation antérieure au département FMC
Avez-vous déjà suivi une formation au département de FMC ?   Si oui en quelle année ?
1.08
433
2018-2019
Nous vous invitons à renseigner les informations demandées ci dessous, puis à télécharger votre dossier d'inscription et le retourner complet au Département de FMC/DPC . (sans ce dossier votre demande d'inscription ne sera pas prise en compte)
Baccalaureat
Année universitaire de première inscription dans l’enseignement supérieur
Dernier diplôme obtenu
(Fourni à la première inscription)